Prontuario-DIU — Triagem

1.1 Dados gerais e anamnese

Data da triagem

Data do atendimento N° do prontuário Nome Data de nascimento Idade RG CPF CNS Religião Telefone Profissão/Ocupação Cor/raça Escolaridade PcD Endereço

1.2 Motivação para inserção do DIU

Contracepção SUA Dor Pélvica Mioma TH Endometriose Doença hematológica Transplantada (Fígado/Rim/Medula) Outras

1.3 Antecedentes pessoais e ginecológicos

Condições de saúde Uso de medicamentos DUM Coitarca

Dismenorreia

Sim Não

Ciclos menstruais

Regulares Irregulares

Fluxo/ciclo Padrão de sangramento/spotting (90 dias)

Anemia

Sim Não

Cirurgias ginecológicas

1.4 Antecedentes obstétricos

Gesta Para Abortos Cesáreas Data do último parto Data do último aborto

Infecção pós-parto ou pós-aborto

Sim Não

1.5 Escolha contraceptiva

DIU escolhido

TCu Levonorgestrel

Informada sobre contraindicações e efeitos do DIU?

Sim Não

Elegibilidade para o DIU Data marcada para inserção